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爱仁个人税收优惠型健康保险(万能型)A款
2022-02-18 16:53    来源: 未知      点击:

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  本保险合同医疗保险责任的保障范围,是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外(本合同保障的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用清单”)的医疗必需且合理的医疗费用。

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、补充医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其余额,按照本条款“附件一:保险金额表及保险金给付比例表”所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。

  其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对于被保险人因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门急诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、补充医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其余额,按照本条款附件一所列的给付比例给付住院前后门急诊费用保险金。

  其中,门急诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。

  每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门急诊费用保险金以本条款附件一所列的单个保单年度内住院及前后门急诊医疗费用保险金给付限额为限;本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门急诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门急诊医疗费用保险金给付限额时,该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。

  每一保单年度内,针对被保险人在住院期间及住院前后门急诊发生的单一材料费用以本条款附件一所列的单一材料费用给付限额为限。

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、三度烧伤患者门诊处理和换药及康复治疗、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、补充医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其余额,按照本条款附件一所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。

  每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以本条款附件一所列的单个保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肺源性心脏病门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、补充医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其余额,按照本条款附件一所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。

  每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的慢性病门诊治疗费用保险金以本条款附件一所列的单个保单年度内慢性病门诊治疗费用保险金给付限额为限。

  若单个保单年度内上述各项医疗费用保险金累计给付金额之和达到本条款附件一所列的“单个保单年度内医疗费用保险金额”时,该保单年度内的各项医疗保险责任均终止。

  若保证续保期间内各项医疗费用保险金累计给付金额之和达到本条款附件一所列的“保证续保期间内累计医疗费用保险金额”时,保证续保期间内的各项医疗保险责任均终止。

  若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%。

  若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,本公司承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%。

  若被保险人已参加补充医疗保险,已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,但未从补充医疗保险获得费用补偿,则本公司对属于本合同约定的责任范围内的医疗费用的给付比例为在本条款附件一所列给付比例的基础上再乘以70%。

  若被保险人已参加补充医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,且未从补充医疗保险获得费用补偿,则本公司对属于本合同约定的责任范围内的医疗费用的给付比例为在本条款附件一所列给付比例的基础上再乘以30%。

  对于当地基本医疗保险基金支付范围外的属于本合同约定责任范围内的医疗必需且合理的一次性医用材料,若该材料为进口材料,则对于该材料本公司承担的医疗保险责任的保障范围为扣除从其他途径获得的补偿或给付后,剩余的该材料费用乘以30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向我们申请,经我们审核同意,扣除从其他途径获得的补偿或给付后,剩余的该材料费用全部纳入医疗保险责任的保障范围。

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